[文書名] 肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付に関する費用の請求事務並びに当該請求に係る審査及び支払事務の都道府県の社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会への委託について
(平成20年3月31日)
(健発第0331038号)
(各都道府県知事あて厚生労働省健康局長通知)
医療保険各法(高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)に規定する医療保険各法をいう。以下同じ。)の規定による被保険者又は被扶養者(以下「被保険者等」という。)が受ける療養の給付若しくは高齢者の医療の確保に関する法律の規定による被保険者が受ける同法に基づく医療の給付と「感染症対策特別促進事業について」(平成20年3月31日健発第0331001号厚生労働省健康局長通知)による肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付(以下「肝炎医療」という。)が組み合わせで行われる場合の保険医療機関及び保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)からの診療報酬(調剤報酬を含む。以下同じ。)の請求事務については、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号。以下「請求省令」という。)により行われることとなる。
その具体的な取扱いについては、次の事項に留意の上、関係機関と十分連絡調整を図り、円滑に実施されるようお願いする。
記
1 診療報酬の請求
医療保険各法の規定による被保険者等が受ける療養の給付又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定による被保険者が受ける医療の給付と肝炎医療とが組み合わせで行われる場合における保険医療機関等からの診療報酬の請求は、各月に行った医療につき、診療報酬請求書及び診療報酬明細書を作成し、審査支払機関に提出することによって行うこと。
この場合の診療報酬請求書及び診療報酬明細書の様式については、請求省令様式第1、様式第2、様式第4、様式第5、様式第6、様式第7、様式第8、様式第9又は様式第10によるものであること。
2 公費負担者番号等の設定について
(1) 公費負担者番号
ア 公費負担者番号については、すべて国で統一的に設定するものであること。
イ 公費負担者番号の構成
ウ 法別番号等
(ア) 肝炎治療特別促進事業の法別番号(2桁)は「38」であること。
(イ) 都道府県番号(2桁)及び実施機関番号(3桁)は別紙1のとおりであること。
エ 検証番号(1桁)
(ア) 検証番号以外の数字の記入誤りを検証するための固定数値であること。
(イ) 番号は次の方式により算出するものであり、各都道府県ごとに算出すると別紙のとおりであること。
(注1) 乗数は、実施機関番号末尾の桁を起点とし、順次2、1、2、1‥‥とする。
(注2) ①と②の積が2桁となる場合は、1桁目の数と2桁目の数を加えること。
(注3) ④において「10」と③の下1桁との差が10の場合には、検証番号を「0」とすること。
(2) 受給者番号
ア 番号は、都道府県ごとに設定するものであること。
イ 受給者番号の構成
ウ 疾病番号(1桁)については、以下のとおりとすること。
(ア) インターフェロン治療の行われるB型慢性肝炎については「1」
(イ) インターフェロン治療の行われるC型慢性肝炎については「2」
(ウ) インターフェロン治療の行われる代償性肝硬変(C型肝炎ウイルスによる)については「3」
(エ) 核酸アナログ製剤治療の行われるB型慢性肝疾患については「4」
エ 受給者の番号(5桁)は、都道府県ごとに「00001」から順次設定すること。
ただし、同一の受給者に対して、複数の疾病番号を付すこととなる場合は、当該受給者の番号は同一のものとすること。
オ 設定に当たっては、次の点に留意すること。
(ア) アルファベット等数字以外のものは、使用しないこと。
(イ) 使用しない桁については、「0」を付すること。
カ 検証番号の算出方法は、公費負担者番号の検証番号の算出方法と同様であること。
3 審査支払機関への委託契約について
肝炎医療に関する費用の審査及び支払事務については、都道府県知事は、当該都道府県の社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という。)及び国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に委託することとし、当該基金の幹事長と別紙2及び別紙3の例により、並びに当該連合会の理事長と別紙4及び別紙5の例により、それぞれ契約書及び覚書を交換すること。
4 委託の時期
審査支払機関に委託される審査及び支払事務は、平成20年5月請求分(4月診療分)についてからであること。
｛別紙1 肝炎治療特別促進事業に係る公費負担者番号は省略｝
別紙2
契約書例
○○都(道府県)知事(以下「甲」という。)と○○都(道府県)社会保険診療報酬支払基金幹事長(以下「乙」という。)との間に、平成20年3月31日健発第0331001号厚生労働省健康局長通知「感染症対策特別促進事業について」(以下「通知」という。)による肝炎治療特別促進事業に係る医療について、通知等の定めるところによる迅速適正な審査及び支払事務に関する契約を次のとおり締結する。
第1条 乙は、通知による肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付に関する費用の審査及び支払に関する事務を引き受けるものとする。
第2条 乙は、通知の肝炎治療特別促進事業実施要綱6の(1)に定める保険医療機関等(以下「保険医療機関等」という。)から所定の期日までに提出された診療報酬請求書又は調剤報酬請求書についてその内容を審査し、速やかに保険医療機関等に対して、診療報酬又は調剤報酬(以下「診療報酬等」という。)の支払を完了するものとする。
第3条 乙は、通知による肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付に関する費用の審査を終了したときは、審査の終了した日の属する月の翌月の10日までに所定の書類を添えて、甲に審査結果について報告するものとする。
2 甲が前項の規定により、乙より報告を受けたときは、審査結果を検討して、診療報酬等の額をその月の17日までに乙に通知するものとする。
第4条 甲は、乙の請求により、第2条の規定に基づいて保険医療機関等に支払う診療報酬等のおおむね1か月半分に相当すると認められる額を、審査が終わった日の属する月の末日までに乙に対して概算交付を行うものとする。
第5条 乙は、第2条の規定によって支払を完了したときは、ただちに精算書を作成し、甲へ送付し、精算を完了するものとする。
第6条 甲が第3条第2項の規定により、審査結果を検討した結果、乙が保険医療機関等に対して支払った診療報酬等に過誤を生じたときは、その過誤額は乙が翌月以降の精算において整理を行うものとする。
第7条 甲は、社会保険診療報酬支払基金法第26条の規定による事務費として、別に定める事務費算定の基礎となる1件当たりの金額に毎月診療報酬等の精算の基礎となった診療件数を乗じて得た金額を乙に支払うものとする。
第8条 甲は、乙に対して帳簿書類の閲覧及び説明を求め並びに報告を徴することができる。
2 乙は、甲から審査及び支払の内容について説明を求められたときは、ただちに説明のできるよう常にその内容をつまびらかにしておくものとする。
第9条 この契約の当事者のいずれか一方においてこの契約による義務を履行せず、事業進行に著しく支障を来し、又は来すおそれがあると認められるときは、相手方は、3か月間の予告期間をもって、この契約を解除することができるものとする。
第10条 この契約の有効期間は、平成 年 月 日より平成 年 月 日までとする。
第11条 この契約の有効期間の終了1月前までに、契約当事者のいずれか一方より何らの意思表示をしないときは、終期の翌日において向こう1か年間順次契約を更新をしたものとする。
以上の契約の確実を期するため本書2通を作成し、双方署名押印の上、各々1通を所持するもとする。
平成 年 月 日
○○都(道府県)知事 氏名 (印)
○○都(道府県)社会保険診療報酬支払基金幹事長 氏名 (印)
別紙3
覚書例
平成 年 月 日付をもって、○○都(道府県)知事(以下「甲」という。)と、○○都(道府県)社会保険診療報酬支払基金幹事長(以下「乙」という。)との間において締結した診療報酬又は調剤報酬(以下「診療報酬等」という。)の審査及び支払事務に関する契約の実施に関し下記のとおり覚書を交換し、相互にこれを遵守するものとする。
記
1 乙は、毎月20日までにその月の診療報酬等を支払うために必要な額の概算交付を甲に対して請求するものとする。
2 甲が乙に対して概算交付する額は、契約書第4条の規定にかかわらず、その月の診療報酬等を支払うため必要とする額でなければならない。
3 乙は、契約書第3条第1項の規定による審査が終了したときは、診療報酬等請求内訳書及び診療報酬明細書又は調剤報酬明細書(連名簿をもってこれに代えることができる。)を甲に提出するものとする。
4 契約書第7条の事務費算定の基礎となる1件当たりの金額は、全国健康保険協会の管掌する健康保険等の診療報酬請求書の審査及び支払事務に関し、全国健康保険協会と社会保険診療報酬支払基金との間で契約した病院、診療所及び薬局分に係る事務費算定の基礎となる1件当たりの金額によるものとする。
5 甲は、乙から契約書第7条による事務費の請求があったときは、請求のあった日から10日以内に乙に対して支払うものとする。
平成 年 月 日
○○都(道府県)知事 氏名 (印)
○○都(道府県)社会保険診療報酬支払基金幹事長 氏名 (印)
別紙4
契約書例
○○都(道府県)知事(以下「甲」という。)と○○都(道府県)国民健康保険団体連合会(以下「乙」という。)との間に、平成20年3月31日健発第0331001号厚生労働省健康局長通知「肝炎治療特別促進事業について」(以下「通知」という。)による肝炎治療特別促進事業に係る医療について、通知等の定めるところによる迅速適正な審査及び支払事務に関する契約を次のとおり締結する。
第1条 乙は、通知による肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付に関する費用の審査及び支払に関する事務を引き受けるものとする。
第2条 乙は、通知の肝炎治療特別促進事業実施要綱6の(1)に定める保険医療機関等(以下「保険医療機関等」という。)から所定の期日までに提出された診療報酬請求書又は調剤報酬請求書についてその内容を審査し、速やかに保険医療機関等に対して、診療報酬又は調剤報酬(以下「診療報酬等」という。)の支払を完了するものとする。
第3条 乙は、通知による肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付に関する費用の審査を終了したときは、審査の終了した日の属する月の翌月の10日までに所定の書類を添えて、甲に審査結果について報告するものとする。
2 甲が前項の規定により、乙より報告を受けたときは、審査結果を検討して、診療報酬等の額をその月の17日までに乙に通知するものとする。
第4条 甲は、乙の請求により、第2条の規定に基づいて保険医療機関等に支払う診療報酬等のおおむね1か月半分に相当すると認められる額を、審査が終わった日の属する月の末日までに乙に対して概算交付を行うものとする。
第5条 乙は、第2条の規定によって支払を完了したときは、ただちに精算書を作成し、甲へ送付し、精算を完了するものとする。
第6条 甲が第3条第2項の規定により、審査結果を検討した結果、乙が保険医療機関等に対して支払った診療報酬等に過誤を生じたときは、その過誤額は乙が翌月以降の精算において整理を行うものとする。
第7条 甲は、乙の審査及び支払事務の執行に要する費用に充てるため、審査した診療報酬明細書又は調剤報酬明細書一件につき○○円を審査が終わった月の属する月の翌日の○日までに支払うものとする。
第8条 甲は、乙に対して帳簿書類の閲覧及び説明を求め並びに報告を徴することができる。
2 乙は、甲から審査及び支払の内容について説明を求められたときは、ただちに説明のできるよう常にその内容をつまびらかにしておくものとする。
第9条 この契約の当事者のいずれか一方においてこの契約による義務を履行せず、事業進行に著しく支障を来し、又は来すおそれがあると認められるときは、相手方は、3か月間の予告期間をもって、この契約を解除することができるものとする。
第10条 この契約の有効期間は、平成 年 月 日より平成 年 月 日までとする。
第11条 この契約の有効期間の終了1月前までに、契約当事者のいずれか一方より何らの意思表示をしないときは、終期の翌日において向こう1か年間順次契約を更新をしたものとする。
以上の契約の確実を期するため本書2通を作成し、双方署名押印の上、各々1通を所持するもとする。
平成 年 月 日
○○都(道府県)知事 氏名 (印)
○○都(道府県)国民健康保険団体連合会理事長 氏名 (印)
別紙5
覚書例
平成 年 月 日付をもって、○○都(道府県)知事(以下「甲」という。)と、○○都(道府県)国民健康保険団体連合会(以下「乙」という。)との間において締結した診療報酬又は調剤報酬(以下「診療報酬等」という。)の審査及び支払事務に関する契約の実施に関し下記のとおり覚書を交換し、相互にこれを遵守するものとする。
記
1 乙は、毎月20日までにその月の診療報酬等を支払うために必要な額の概算交付を甲に対して請求するものとする。
2 甲が乙に対して概算交付する額は、契約書第4条の規定にかかわらず、その月の診療報酬等を支払うため必要とする額でなければならない。
3 乙は、契約書第3条第1項の規定による審査が終了したときは、診療報酬等請求内訳書及び診療報酬明細書又は調剤報酬明細書(連名簿をもってこれに代えることができる。)を甲に提出するものとする。
4 契約書第7条の事務費算定の基礎となる1件当たりの金額は、全国健康保険協会の管掌する健康保険等の診療報酬請求書の審査及び支払事務に関し、全国健康保険協会と国民健康保険団体連合会との間で契約した病院、診療所及び薬局分に係る事務費算定の基礎となる1件当たりの金額によるものとする。
5 甲は、乙から契約書第7条による事務費の請求があったときは、請求のあった日から10日以内に乙に対して支払うものとする。
平成 年 月 日
○○都(道府県)知事 氏名 (印)
○○都(道府県)国民健康保険団体連合会理事長 氏名 (印)
｛別添資料、書類書式は省略｝